Nei reparti si dice che il primo farmaco è il cibo. È una frase da poster, ma nasconde un dato solido: una parte consistente delle persone ricoverate arriva già malnutrita, e una parte ancora maggiore peggiora durante la degenza. L'operatore socio sanitario è la figura che vede il vassoio prima e dopo. È l'unico che sa quanto è stato davvero mangiato.
I PRINCIPI NUTRITIVI
Sono sei. I carboidrati forniscono l'energia pronta, circa quattro chilocalorie per grammo, e dovrebbero coprire più della metà dell'apporto giornaliero. Le proteine costruiscono e riparano i tessuti, valgono anch'esse circa quattro chilocalorie per grammo, e sono decisive per la guarigione delle ferite e la difesa dalle infezioni. I lipidi sono la riserva energetica densa, nove chilocalorie per grammo, e trasportano le vitamine liposolubili. Le vitamine e i sali minerali non forniscono energia ma regolano ogni processo. L'acqua, che non nutre, è il nutriente di cui si muore prima.
L'ACQUA E L'ANZIANO
Un adulto è composto per circa il sessanta per cento di acqua, un anziano scende intorno al cinquanta. Con l'età lo stimolo della sete si attenua, il rene concentra meno bene, e molti farmaci, i diuretici in particolare, aumentano le perdite. Il fabbisogno indicativo è di circa trenta millilitri per chilogrammo di peso al giorno, salvo diverse indicazioni cliniche. Chi assiste un anziano deve offrire da bere anche quando non viene chiesto, e deve annotare quanto è stato bevuto.
LA MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Non è soltanto magrezza. Si riconosce da un calo di peso non voluto, da una riduzione delle porzioni consumate, dalla cute sottile e fragile, dai capelli opachi, dalle unghie fragili, dalla stanchezza, dalla lentezza nella guarigione delle ferite, dalla comparsa di lesioni da pressione, dalle infezioni ripetute. Un calo di peso superiore al cinque per cento in un mese è un segnale forte. L'operatore non fa diagnosi: registra il peso, registra le porzioni assunte in quarti di piatto, e riferisce.
LA MALNUTRIZIONE PER ECCESSO
L'obesità è una malnutrizione a tutti gli effetti. Comporta rischio cardiovascolare, difficoltà nella mobilizzazione, aumentato rischio di lesioni per l'operatore, complicanze respiratorie, macerazione delle pieghe cutanee. L'indice di massa corporea si ottiene dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri: sotto diciotto e cinque si parla di sottopeso, tra diciotto e cinque e venticinque di normopeso, oltre trenta di obesità.
LA DISIDRATAZIONE
I segni si imparano una volta e si ricordano per sempre. Mucose asciutte, lingua impaniata, occhi infossati, cute che, pizzicata sullo sterno, resta sollevata. Urine scarse, concentrate, di colore scuro. Confusione, sonnolenza, aggressività improvvisa in un anziano che di solito è tranquillo. Ipotensione, tachicardia. Nell'anziano la disidratazione si manifesta spesso come un cambiamento del comportamento, e viene scambiata per demenza.
LA DISFAGIA
È la difficoltà a deglutire, ed è un problema di sicurezza prima che di nutrizione, perché un boccone che finisce nelle vie aeree può uccidere. I segnali sono la tosse durante o subito dopo il pasto, la voce che diventa gorgogliante, il cibo che ristagna in bocca, il pasto che dura troppo, la febbre ricorrente senza causa apparente, che può indicare polmoniti da inalazione. Davanti a un sospetto di disfagia l'operatore ferma il pasto e chiama. Non insiste, non forza, non fa bere per aiutare a mandare giù.
LE ALTERAZIONI PIÙ FREQUENTI
Anoressia, cioè la perdita dell'appetito. Nausea e vomito, che vanno descritti per quantità, aspetto e momento. Pirosi gastrica, il bruciore che sale dopo i pasti. Singhiozzo persistente. Stipsi e diarrea, che riguardano l'eliminazione ma nascono spesso dalla dieta e dall'acqua. Ognuna di queste va riferita con parole precise: non la persona non sta bene, ma la persona ha vomitato due volte materiale giallastro dopo il pranzo.
LE DIETE
L'operatore non le prescrive, ma le conosce, perché deve accorgersi se il vassoio è quello sbagliato. Dieta libera. Dieta ipocalorica. Dieta iposodica per lo scompenso e l'ipertensione. Dieta per la persona diabetica, con controllo dei carboidrati e regolarità degli orari. Dieta ipoproteica nell'insufficienza renale. Diete a consistenza modificata per la disfagia: cremosa, tritata, frullata, con addensanti per i liquidi. Regimi speciali per motivi religiosi o culturali, che vanno rispettati come si rispetta una prescrizione.
IL RUOLO DELL'OPERATORE
Verifica che il pasto corrisponda alla persona. Prepara l'ambiente e la postura. Assiste chi non può fare da solo, rispettando i tempi. Osserva quanto viene mangiato e bevuto. Registra le quantità e le segnala. Riferisce ogni segno di disfagia, nausea, rifiuto del cibo, calo di peso. Non decide la dieta, non somministra integratori di propria iniziativa, non gestisce la nutrizione artificiale. Ma senza le sue osservazioni, nessuno saprebbe che quella persona ha smesso di mangiare da tre giorni.