DURATA: 16 ORE
NORMATIVA: Art. 45 D.Lgs. 81/08 e D.M. 388/2003
INTRODUZIONE E QUADRO NORMATIVO
Il primo soccorso aziendale è disciplinato dall'articolo 45 del Decreto Legislativo 81 del 2008 e dal Decreto Ministeriale 15 luglio 2003, numero 388. Il datore di lavoro, tenendo conto della natura dell'attività e delle dimensioni dell'azienda, sentito il medico competente, prende i provvedimenti necessari in materia di primo soccorso e di assistenza medica di emergenza, stabilendo i rapporti con i servizi esterni anche per il trasporto degli infortunati.
Il Decreto Ministeriale 388 classifica le aziende in tre gruppi. Il Gruppo A comprende le aziende con attività industriali soggette alla normativa SEVESO sul rischio di incidente rilevante, le centrali termoelettriche, gli impianti e i laboratori nucleari, le aziende estrattive e minerarie, i lavori in sotterraneo, le aziende per la fabbricazione di esplosivi e munizioni, e le aziende con oltre cinque lavoratori appartenenti ai gruppi tariffari INAIL con indice infortunistico di inabilità permanente superiore a quattro. Il Gruppo B comprende le aziende con tre o più lavoratori non rientranti nel Gruppo A. Il Gruppo C comprende le aziende con meno di tre lavoratori non rientranti nel Gruppo A.
La formazione per il Gruppo A dura sedici ore, suddivise in modulo teorico e modulo pratico con supporto di un medico. L'aggiornamento è triennale di sei ore, principalmente pratico. Per i Gruppi B e C la formazione è di dodici ore con aggiornamento di quattro ore.
Ogni giorno moltissime persone rimangono vittime di traumi o malori improvvisi. I costi sociali che ne derivano in termini di invalidità e morti sono altissimi, anche in considerazione della giovane età di molti infortunati. Tutti concordiamo sul principio prevenire è meglio che curare, ma sappiamo che per quanto si cerchi di ridurre l'incidenza degli eventi acuti non potremo mai annullarne completamente il verificarsi.
Si identificano tre forme di prevenzione. La prevenzione primaria comprende i comportamenti e gli interventi che mirano a evitare che gli eventi accadano: l'educazione sanitaria che mira a diminuire i comportamenti a rischio, come le campagne contro il fumo per ridurre l'incidenza dell'infarto miocardico, e l'educazione stradale che attraverso la sensibilizzazione a corrette modalità di guida mira a ridurre il numero di incidenti stradali. La prevenzione secondaria comprende gli interventi che mirano a limitare le conseguenze di un evento nel momento in cui si verifica: l'utilizzo del casco di protezione sia da motociclista che nei cantieri edili, le cinture di sicurezza e gli airbag alla guida di autoveicoli, le scarpe antinfortunistiche sul lavoro. La prevenzione terziaria comprende gli interventi sanitari che mirano a limitare le conseguenze di un trauma sulle persone: le manovre di soccorso di base e avanzato messe in atto dal primo soccorritore e dalle équipe sanitarie.
IL PRIMO SOCCORRITORE: CHI È E COSA FA
È fondamentale distinguere il primo soccorso dal pronto soccorso. Il primo soccorso è l'insieme delle azioni immediate che qualsiasi persona, anche senza formazione sanitaria, può e deve compiere per prestare assistenza a un infortunato in attesa dell'arrivo dei soccorsi professionali. Il pronto soccorso è l'intervento sanitario professionale effettuato da medici e infermieri. L'addetto al primo soccorso non è un medico, non è un infermiere, non è un paramedico: è un lavoratore formato per riconoscere le emergenze e mettere in atto le azioni salvavita di base. Non sono richieste doti da supereroe né atteggiamenti da eroi dei film d'azione: un buon intervento di primo soccorso richiede coordinazione e calma, senza nessuna volontà di strafare.
Gli obiettivi del primo soccorritore si articolano in tre aree. L'area del sapere comprende il riconoscimento degli elementi che caratterizzano una situazione di emergenza, le nozioni di base per la valutazione delle funzioni vitali e la conoscenza delle motivazioni delle manovre. L'area del saper fare comprende l'allertamento corretto del 112 e l'esecuzione delle manovre di primo soccorso. L'area del saper essere comprende la capacità di coordinare i primi momenti dell'emergenza e la motivazione sufficiente per operare come primo soccorritore.
Il primo soccorritore deve essere in grado di vincere la propria emozione, di ragionare con lucidità, di sapersi imporre sugli altri presenti e di coordinare le fasi iniziali del soccorso. Un evento traumatico o un malore improvviso creano situazioni di forte emotività fra i presenti, determinano confusione anche se c'è la buona volontà di portare aiuto. È il soccorritore formato che deve prendere in mano la situazione.
La regola fondamentale è primum non nocere, prima di tutto non nuocere. Il soccorritore non deve mai fare qualcosa che potrebbe peggiorare la situazione. Non deve somministrare farmaci di nessun tipo, nemmeno un'aspirina. Non deve tentare di ridurre fratture, cioè non deve cercare di riallineare un arto deformato. Non deve rimuovere corpi estranei conficcati nei tessuti come chiodi o schegge, perché potrebbero tamponare un vaso sanguigno e la loro rimozione potrebbe causare un'emorragia grave. Non deve spostare un traumatizzato dalla posizione in cui si trova se non per un pericolo imminente come un incendio o un crollo. Non deve dare da bere a una vittima che potrebbe necessitare di un intervento chirurgico. Non deve applicare lacci emostatici se non in emorragie massive che mettono in pericolo la vita.
IL SISTEMA 118 E L'ATTIVAZIONE DEI SOCCORSI
Il vero fulcro del sistema di emergenza è la centrale operativa 118. Alla centrale giungono tutte le richieste per emergenze sanitarie. Come tutti i numeri abbreviati 112, 113, 115, il 118 si può comporre da qualsiasi telefono, non occorrono schede telefoniche o monete, la telefonata è gratuita e non occorre la composizione di prefissi. Chi risponde è un operatore sanitario formato specificamente per gestire le chiamate di emergenza.
Le informazioni essenziali da fornire all'operatore sono le seguenti. La località dove si è verificata l'emergenza con indirizzo completo, via o piazza e numero civico. Il nome sul campanello se si tratta di un domicilio o il nome della ditta. Qualsiasi riferimento utile per rendere agevole l'arrivo dei soccorritori: riferimenti come chiese, incroci, edifici riconoscibili, perché molti comuni della stessa provincia hanno vie con lo stesso nome come Via Roma o Via Mazzini e la centrale ha competenza provinciale. In molte zone industriali non è agevole identificare il capannone corretto e soprattutto l'ingresso esatto se l'azienda è di grosse dimensioni. Il numero telefonico da cui si sta effettuando la chiamata, perché l'operatore potrebbe dover ricontattare chi ha chiamato per avere ulteriori informazioni. Una rapida descrizione delle condizioni della persona: se è cosciente o meno, se respira, se ha dolore al torace, se perde sangue.
Non riattaccare per primo: è l'operatore che chiuderà la comunicazione. L'operatore ha una funzione fondamentale aggiuntiva: fornire istruzioni telefoniche per consentire al cittadino di mettere in atto alcune manovre nell'attesa dei soccorritori, come la manovra di Heimlich in caso di soffocamento o il tamponamento di un'emorragia, o la rianimazione cardiopolmonare guidata al telefono.
Non è raro che giungano alla centrale lamentele per ritardi presunti che in realtà sono legati a interventi nei quali l'ambulanza è arrivata rapidamente all'indirizzo ma i soccorritori hanno dovuto attendere che qualcuno aprisse la porta o li indirizzasse correttamente: il portiere dell'azienda non era a conoscenza dell'arrivo del mezzo di soccorso. Per questo è fondamentale inviare qualcuno all'ingresso per guidare l'ambulanza, aprire cancelli, alzare sbarre, rimuovere ostacoli, mandare l'ascensore al piano terra.
I mezzi di soccorso comprendono autoambulanza, automedica, elicottero e idroambulanza. Si identificano tre livelli di equipaggi. Il livello base BLS, Basic Life Support, è quello dei soccorritori volontari delle associazioni, in grado di assicurare la rianimazione cardiopolmonare di base, il tamponamento delle emorragie, la somministrazione di ossigeno e in alcune realtà la defibrillazione con apparecchi semiautomatici. Il livello intermedio è quello degli infermieri con prestazioni di qualità. Il livello avanzato ALS, Advanced Life Support, è il livello qualitativamente più elevato con la presenza di un medico. Circa il quindici-venti per cento degli interventi richiede équipe sanitarie con infermieri e medici, con il tre-quattro per cento di pazienti in condizioni critiche.
LA SICUREZZA DELLA SCENA
Una parola chiave è sicurezza. Essa è riferita in primo luogo al soccorritore e quindi al luogo e all'infortunato. Un eccesso di altruismo, la sopravvalutazione delle proprie forze e l'imprudenza possono causare danni al soccorritore con conseguenze tragiche. Sono purtroppo tristemente noti episodi di persone che hanno perso la vita all'interno di cisterne per l'esalazione di gas tossici nel tentativo di aiutare i propri colleghi. Sono noti episodi di persone investite da altri mezzi sopraggiungenti sul luogo di incidenti stradali appena verificatisi. Un soccorritore che a sua volta subisce un trauma finisce con il non essere utile, non è in condizione di portare aiuto, e al tempo stesso diventa una persona che richiede assistenza, complicando la situazione.
Specialmente nel caso di eventi traumatici possono esserci condizioni che rappresentano fonti di pericolo evidenti: pareti pericolanti di un edificio crollato, presenza di un incendio, corrente elettrica non disinserita, sostanze chimiche sversate, gas tossici o vapori nell'aria, veicoli instabili che potrebbero muoversi, macchinari non spenti. Una valutazione dello scenario consente al soccorritore di rendersi conto di cosa è accaduto e di verificare l'eventuale presenza di pericoli. Prima di assicurarsi delle condizioni dell'infortunato deve eliminare tutte le potenziali fonti di rischio.
La disponibilità di strumenti per l'autoprotezione è indispensabile. Per il primo soccorso si ricordano in particolare i guanti monouso di lattice che devono essere sempre indossati prima di toccare l'infortunato o il suo sangue, e i sistemi barriera per la ventilazione bocca a bocca come fazzolettini specifici o mascherine facciali con valvola unidirezionale. Non bisogna dimenticare i giubbotti ad alta visibilità previsti dal codice della strada per gli interventi su incidenti stradali.
Un timore diffuso è la possibilità di contrarre infezioni attraverso il contatto con il sangue o altre sostanze organiche del paziente. Le linee guida internazionali sulla rianimazione affermano che non c'è evidenza a oggi per la trasmissione dell'HIV o dei virus dell'epatite virale durante la ventilazione bocca a bocca. I guanti rappresentano comunque una precauzione fondamentale per qualsiasi contatto con sangue.
Se la sicurezza del soccorritore è primaria, è altrettanto importante la sicurezza dell'infortunato. Quest'ultimo, specialmente se privo di coscienza, è totalmente indifeso: dall'ambiente perché non riesce ad allontanarsi da una fonte di pericolo, da sé stesso perché la lingua può cadere all'indietro impedendogli di respirare, e dai soccorritori che possono eseguire manovre di spostamento in modo scorretto. L'infortunato va spostato solamente in situazioni del tutto particolari nelle quali si ravvisi un pericolo imminente. In tutti gli altri casi va lasciato dove si trova. Nel caso particolare di un traumatizzato, uno spostamento incauto potrebbe essere causa di danni tragici come una lesione del midollo spinale con conseguente paralisi.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL'APPARATO RESPIRATORIO
Le cellule dell'organismo hanno necessità di apporto continuo di sostanze nutritizie e di ossigeno per poter vivere e svolgere le loro funzioni. In particolare le cellule nervose, chiamate neuroni, in assenza di apporto di ossigeno anche per pochi secondi vanno incontro alle prime conseguenze funzionali. L'ossigeno entra nell'organismo attraverso i polmoni e viene trasportato a tutte le cellule all'interno dei globuli rossi, spinto dall'azione di pompa del cuore.
Per comprendere il funzionamento del sistema respiratorio si possono considerare i suoi elementi costitutivi: le vie aeree, i polmoni, la gabbia toracica e i muscoli respiratori. Le vie aeree sono condotti che permettono il passaggio di aria all'interno dei polmoni. Un qualsiasi ostacolo che ostruisca le vie aeree impedisce la normale respirazione. Il soffocamento da corpo estraneo ne è un esempio.
Il naso rappresenta la via attraverso la quale normalmente l'aria entra ed esce. Durante il passaggio attraverso il naso l'aria viene riscaldata e umidificata grazie alla mucosa delle cavità nasali ricca di vasi sanguigni, e viene liberata dai corpuscoli di polvere dai piccoli peli presenti nelle narici. La bocca è una parte comune alla funzione respiratoria e alla funzione digestiva. Normalmente la bocca non viene usata per respirare ma assume importanza quando le cavità nasali sono ostruite. All'interno della bocca si trova la lingua, organo muscolare con funzioni nella deglutizione, nella masticazione e nella fonazione.
Il naso e la bocca si aprono nella faringe, che ha funzione sia respiratoria che digestiva essendo un tratto comune al passaggio di aria e di cibo. Si continua in basso con la laringe, nella quale sono presenti le corde vocali per la fonazione, e l'esofago per il cibo. Esistono meccanismi riflessi come la tosse e la deglutizione che impediscono il passaggio di cibo nei polmoni e di aria nello stomaco. Questi riflessi sono efficienti in condizioni normali ma depressi in condizioni di coscienza alterata, nel cosiddetto stato di coma. Il classico esempio è il cibo che va di traverso scatenando la tosse.
La laringe si continua nella trachea, un condotto tubulare di anelli di cartilagine che penetra nel torace e si divide nei due bronchi principali, destro e sinistro, uno per polmone. I bronchi si dividono progressivamente in condotti sempre più piccoli, i bronchioli, che terminano a fondo cieco con gli alveoli. Gli alveoli sono numerosissimi, oltre trecento milioni, con parete sottilissima, e sono le unità funzionali dove avvengono gli scambi fra gas respiratori e sangue. Attorno agli alveoli circola il sangue povero di ossigeno proveniente dal cuore: al termine del contatto il sangue ritorna al cuore caricato di ossigeno e depurato dall'anidride carbonica in eccesso.
I polmoni sono contenuti nella gabbia toracica formata dalle coste che si articolano anteriormente con lo sterno e posteriormente con la colonna vertebrale. Fra le coste si trovano i muscoli intercostali. Nella parte inferiore la gabbia toracica è chiusa dal diaframma, il muscolo principale della ventilazione a forma di cupola che divide il torace dall'addome. La contrazione del diaframma e il sollevamento delle coste da parte dei muscoli intercostali determinano un aumento del volume della gabbia toracica creando una variazione di pressione che fa entrare l'aria nei polmoni, la cosiddetta inspirazione. Quando la contrazione cessa, il ritorno elastico determina la fuoriuscita dell'aria, la espirazione. La frequenza respiratoria nell'adulto è normalmente dodici-sedici atti al minuto, cioè uno ogni quattro-cinque secondi. In ogni inspirazione vengono introdotti circa cinquecento-seicento millilitri di aria.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL'APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
L'apparato cardiocircolatorio è costituito dal cuore, dai vasi sanguigni e dal sangue. La sua funzione fondamentale è l'apporto di ossigeno e sostanze nutritizie a tutte le cellule e la rimozione dei prodotti di scarto. Il cuore si trova al centro del torace al di dietro dello sterno. È un organo muscolare la cui contrazione consente la funzione di pompa. Il muscolo cardiaco prende il nome di miocardio.
Il cuore è diviso in due metà, destra e sinistra, ciascuna costituita da un atrio in alto e un ventricolo in basso, separati da una valvola, la tricuspide a destra e la mitrale a sinistra, che impedisce il reflusso durante la contrazione. L'atrio raccoglie il sangue che arriva, il ventricolo lo pompa fuori.
Il percorso del sangue è il seguente. All'atrio destro arriva il sangue venoso proveniente da tutto il corpo attraverso le vene cave, superiore e inferiore. Questo sangue è povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica. Passa nel ventricolo destro che lo pompa nell'arteria polmonare verso i polmoni. Negli alveoli il sangue viene arricchito di ossigeno e liberato dall'anidride carbonica. Il sangue ossigenato ritorna all'atrio sinistro attraverso le vene polmonari, passa nel ventricolo sinistro che con una contrazione potente lo pompa nell'aorta, la più grossa arteria del corpo, da cui si dipartono le arterie per tutti gli organi. A livello dei capillari il sangue cede l'ossigeno e le sostanze nutritive alle cellule e rimuove i prodotti di scarto. Dalla periferia il sangue torna al cuore attraverso le vene.
La frequenza cardiaca normale nell'adulto è fra sessanta e ottanta battiti al minuto. Ad ogni contrazione il ventricolo espelle circa settanta millilitri di sangue. La gittata cardiaca è di circa cinque litri al minuto: è il volume di sangue che circola nell'organismo ogni minuto.
Il cuore per svolgere la sua attività richiede sangue attraverso le arterie coronarie. Dall'ostruzione delle coronarie derivano l'infarto miocardico e l'arresto cardiaco improvviso. La malattia aterosclerotica è caratterizzata dalla formazione di placche che riducono il calibro delle arterie. I fattori di rischio comprendono fumo di sigaretta, alti livelli di colesterolo, ipertensione arteriosa, obesità, stress, vita sedentaria e età.
LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE: IL BLS
Si calcola che ogni anno alcune centinaia di migliaia di persone muoiano a causa di un arresto cardiaco improvviso a casa, sul luogo di lavoro e per strada. Nella maggior parte dei casi si tratta della conseguenza di una coronaropatia, un restringimento delle arterie coronarie per formazione di placche aterosclerotiche. La malattia coronarica può manifestarsi improvvisamente con un arresto cardiaco senza segni premonitori. Frequentemente le persone che vanno incontro ad arresto cardiaco hanno fino a quel momento goduto di buona salute. Se vengono messe in atto rapidamente le manovre rianimatorie, una persona può riprendersi da un arresto cardiaco improvviso.
La catena della sopravvivenza descrive la modalità ottimale per trattare le vittime di arresto cardiaco. I quattro anelli devono essere strettamente legati perché il risultato finale dipende dalla loro concatenazione armonica. Se la catena si spezza, per esempio perché nessuno chiama precocemente il 118, i risultati sono scadenti. Ogni anello deve essere forte: il risultato finale dipende dall'anello più debole. Primo anello: riconoscimento precoce dell'emergenza e chiamata al 112 o 118. Secondo anello: inizio precoce della rianimazione cardiopolmonare da parte dei testimoni presenti. Terzo anello: defibrillazione precoce con il DAE. Quarto anello: soccorso avanzato dell'ambulanza con medico e infermiere.
Analizziamo un esempio concreto. Nell'ufficio di un'azienda, durante una riunione, un uomo di circa sessant'anni avverte improvvisamente una fitta al petto e si accascia a terra rimanendo immobile. La segretaria, che ha seguito un corso di primo soccorso, interviene immediatamente.
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Il soccorritore verifica innanzitutto che non vi siano pericoli ad avvicinarsi. Quindi valuta lo stato di coscienza chiamando ad alta voce la persona, signore mi sente, come va, e scuotendola in modo energico a livello delle spalle. Se la persona è cosciente e parla si può concludere che respira e ha battito cardiaco. Se la persona è priva di coscienza il soccorritore si trova di fronte ad una situazione critica: la mancanza di coscienza è una condizione di alterata funzione vitale che richiede un soccorso in tempi rapidi.
Il primo anello della catena della sopravvivenza comprende il riconoscimento immediato della condizione di emergenza e la chiamata al 118. Se vi è qualcuno sul posto lo si invita a chiamare guidandolo sulle informazioni da fornire. Se si è soli si prosegue nella valutazione della vittima.
La persona priva di coscienza va posizionata su una superficie rigida e piana come il pavimento, supina cioè con la pancia verso l'alto, scoprendo il torace. Il metodo che il primo soccorritore segue è l'ABC: A per Airway cioè vie aeree, B per Breathing cioè respirazione, C per Circulation cioè circolazione.
A: LE VIE AEREE
La perdita di coscienza, qualunque ne sia la causa, determina sempre anche una perdita del tono muscolare. La lingua è un organo muscolare: la perdita del tono ne comporta una caduta all'indietro con la conseguente ostruzione delle vie aeree a livello della faringe. L'aria può arrivare ai polmoni ed uscirne solamente se le vie aeree sono libere, sono pervie. L'ostruzione causata dalla lingua impedisce la ventilazione: non arriva ossigeno ai polmoni, si hanno danni al cervello e al cuore in pochi minuti e in breve irreversibili.
Il soccorritore, inginocchiato di fianco alla persona all'altezza delle spalle, con una mano posizionata sulla fronte estende la testa e con due dita dell'altra mano, indice e medio, solleva il mento: in pratica poggia le dita sull'osso mandibolare e lo solleva. È importante che queste dita siano sulla parte ossea e non sulla parte molle sotto il mento, in quanto una pressione in quella sede anziché consentire la liberazione delle vie aeree può comportare a sua volta un'ostruzione. Con questa manovra, per un semplice meccanismo di leve, la lingua viene sollevata e si rende di nuovo pervio il passaggio per l'aria.
A questo punto, estesa la testa, il soccorritore verifica rapidamente la presenza di materiale estraneo nel cavo orale aprendo la bocca. Se vi è materiale di consistenza semiliquida può ruotare la testa della vittima. Se è solido può allontanarlo uncinandolo con le dita, attento a non spingerlo più in profondità. Oltre alla lingua tutte le persone prive di coscienza possono avere le vie aeree ostruite da materiale proveniente dallo stomaco come rigurgito o vomito, da corpi estranei deglutiti, da sangue o da dentiere. Le dentiere vanno rimosse solo se dislocate.
B: LA RESPIRAZIONE
Liberate le vie aeree, il primo soccorritore passa alla valutazione dell'attività respiratoria. Mantenendo l'estensione della testa e il sollevamento del mento, valuta con il GAS, Guarda Ascolta Sente, se la persona respira. Guarda: l'innalzarsi e l'abbassarsi del torace. Ascolta: avvicinando l'orecchio alla faccia della persona ascolta il suono prodotto dall'aria che entra e esce dal naso. Sente: se vi è flusso di aria sente questo flusso sulla sua guancia.
La valutazione viene effettuata per dieci secondi. Se durante i dieci secondi il primo soccorritore non osserva nessun movimento del torace, non ascolta e non sente nessun flusso di aria, può concludere che la persona non è cosciente e non respira.
Se la persona respira, il soccorritore la può mettere in posizione laterale di sicurezza nell'attesa dei soccorsi. La posizione laterale di sicurezza consente di mantenere l'estensione della testa e di prevenire il passaggio nelle vie aeree di materiale estraneo come il vomito. La tecnica prevede quattro passaggi: posizionarsi su un fianco della persona e allargare il braccio del proprio lato a novanta gradi con il palmo verso l'alto, piegare il braccio opposto portando il dorso della mano sulla spalla dell'infortunato vicina al soccorritore, piegare la gamba opposta afferrando il ginocchio e ruotare delicatamente il corpo verso di sé, posizionare il capo rivolto in basso per favorire la fuoriuscita di eventuali liquidi dalla bocca.
Se la persona non respira o non respira normalmente, il soccorritore inizia le manovre di rianimazione cardiopolmonare. Nelle linee guida attuali non viene indicata per il soccorritore senza qualifica sanitaria la ricerca del polso arterioso carotideo, in quanto non attendibile per chi non la esegue frequentemente. L'assenza di respiro comporta l'inizio delle manovre rianimatorie.
LE COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE
L'obiettivo delle compressioni toraciche esterne è generare un flusso di sangue, una gittata cardiaca artificiale. La forza esercitata sullo sterno si trasmette al cuore retrostante: il cuore viene compresso fra lo sterno e la colonna vertebrale posteriormente, per cui il sangue contenuto al suo interno viene pompato nelle arterie producendo una circolazione artificiale. In caso di arresto cardiaco improvviso il sangue che viene fatto circolare con le compressioni, se eseguite precocemente, è ancora ossigenato: pertanto il BLS prevede di cominciare con le compressioni.
Il soccorritore si posiziona a lato del paziente all'altezza delle spalle. Posiziona la mano al centro del torace sopra lo sterno, appoggiata con il calcagno. La seconda mano viene appoggiata sulla prima intrecciando le dita. È molto importante che le dita non poggino sulle coste, in quanto la pressione esercitata sulle stesse può causare fratture costali soprattutto nelle persone anziane. Le braccia del soccorritore vanno mantenute perpendicolari allo sterno, tese e rigide con i gomiti bloccati: questo consente al soccorritore di produrre forza con tutto il corpo e non solo con le braccia, altrimenti si affaticherebbe subito.
Se la forza non viene esercitata secondo una direzione perpendicolare le compressioni risultano meno efficaci. Nell'adulto la compressione è efficace quando lo sterno si abbassa di almeno cinque centimetri, massimo sei per evitare lesioni. Nella tecnica delle compressioni oltre alla fase di compressione vera e propria ha un'importanza notevole la fase di rilasciamento: il cuore deve potersi riempire prima di essere svuotato dalla compressione. Durata della compressione e del rilasciamento devono essere uguali. Il soccorritore consente il rilasciamento del torace senza staccare la mano dall'area sternale. La frequenza delle compressioni va mantenuta a cento-centoventi al minuto.
Nel migliore dei casi le compressioni toraciche esterne generano un flusso di sangue pari a un terzo o un quarto della normale gittata cardiaca. È un flusso di sangue minimo che consente di mantenere la vitalità del cervello e del cuore nell'attesa della defibrillazione o dell'intervento medico. La rianimazione cardiopolmonare di base ha la funzione di mantenere la vitalità degli organi. Se il cervello non riceve sangue e quindi ossigeno va incontro a lesioni che iniziano dopo cinque-sei minuti per diventare irreversibili in assenza di manovre rianimatorie.
Le condizioni che rendono le compressioni inefficaci comprendono le interruzioni che fanno cessare il flusso di sangue riducendo le probabilità di ripresa, le compressioni a strappi con rapidi colpi sul torace che generano un flusso insufficiente, le compressioni troppo superficiali con braccia non rettilinee e forza dissipata, e la frequenza troppo bassa che dà flusso insufficiente o troppo alta che riduce il riempimento del cuore. Le potenziali lesioni comprendono le mani troppo alte con fratture di clavicole e sterno, troppo basse con rottura del processo xifoideo e frammenti che possono lesionare il fegato, e laterali allo sterno con fratture costali e possibili danni ai polmoni.
In tutti i casi il soccorritore non deve avere timore: se esita a mettere in atto le manovre salvavita le possibilità di ripresa della persona in arresto cardiaco sono nulle. L'alternativa al non eseguire il BLS è la morte sicura della vittima. Un buon BLS è più efficace di un cattivo BLS, che a sua volta è più efficace del non fare nulla.
LE VENTILAZIONI ARTIFICIALI
Dopo le compressioni il soccorritore mette in atto le ventilazioni artificiali. La ventilazione bocca a bocca è una tecnica che non richiede attrezzature: si utilizzano le mani e i polmoni del soccorritore. La manovra è efficace ma trova spesso un ostacolo nel timore di contrarre infezioni. Le linee guida internazionali affermano: i cittadini non devono essere spaventati dall'esecuzione di una rianimazione, non c'è evidenza per la trasmissione dell'HIV o dei virus dell'epatite durante la ventilazione bocca a bocca.
La tecnica: il soccorritore mantiene l'estensione della testa e il sollevamento del mento durante tutta la ventilazione perché le vie aeree devono essere pervie sia durante l'insufflazione che durante l'espirazione. Chiude le narici con le dita della mano posizionata sulla fronte perché l'aria che entra attraverso la bocca non fuoriesca dal naso. Assicura che la propria bocca aderisca a quella della persona in modo che l'aria non fuoriesca attorno alle labbra. Insuffla per circa un secondo. Il successo è indicato dal sollevamento del torace. L'espirazione è un processo passivo elastico.
L'aria espirata dal soccorritore contiene ancora il sedici per cento di ossigeno contro il ventuno per cento dell'aria inspirata: la differenza è solo il cinque per cento utilizzato dal soccorritore per le proprie esigenze metaboliche. Questa percentuale residua è sufficiente a ossigenare in qualche misura il sangue della persona soccorsa. La percentuale di anidride carbonica insufflata, circa il quattro per cento, non è dannosa.
Le cause di ventilazione inefficace: narici non ben chiuse con aria che fuoriesce dal naso, bocca non aderente con aria che si disperde, insufficiente estensione della testa con vie aeree non pervie, presenza di materiale estraneo non visibile.
La maschera facciale è un'alternativa al bocca a bocca. Deve essere di plastica trasparente con materiale morbido per aderire alla faccia, avere una valvola che impedisce all'aria espirata dal paziente di arrivare al soccorritore, essere facile da assemblare e utilizzare. È compatta, leggera e trasportabile in una borsa o nella cassetta di primo soccorso.
Il soccorritore che non si sente di eseguire la ventilazione può eseguire solamente le compressioni toraciche alla frequenza di cento-centoventi al minuto. Le compressioni da sole risultano più efficaci del non fare nulla, specialmente perché la persona vittima di arresto cardiaco improvviso ha ancora una ossigenazione sufficiente del sangue.
L'alternanza compressioni e ventilazioni è trenta a due: trenta compressioni toraciche esterne e due ventilazioni. Il soccorritore prosegue fino all'arrivo dei soccorsi sanitari, interrompendo solamente se il paziente riprende a respirare normalmente.
IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO
Il DAE analizza automaticamente il ritmo cardiaco della vittima e se rileva un ritmo defibrillabile come la fibrillazione ventricolare eroga una scarica elettrica attraverso il torace. Nella fibrillazione ventricolare le fibre muscolari del cuore si contraggono in modo caotico e non coordinato senza pompare sangue. La scarica depolarizza simultaneamente tutte le fibre interrompendo il caos elettrico e consentendo al nodo seno-atriale, il pacemaker naturale del cuore, di riprendere il controllo del ritmo.
Il DAE è progettato per essere utilizzato da personale non sanitario. Il dispositivo guida l'operatore con istruzioni vocali chiare e semplici. Non è possibile commettere errori di diagnosi perché il DAE analizza autonomamente il ritmo e decide se la scarica è necessaria. Non eroga la scarica se il ritmo non è defibrillabile: è impossibile fare danni.
Procedura: accendere il DAE premendo il pulsante di accensione, scoprire il torace nudo della vittima asciugandolo se bagnato, applicare le piastre adesive nelle posizioni indicate sulle stesse, una sotto la clavicola destra e una sulla parete laterale sinistra sotto l'ascella, collegare il cavo se non già collegato, seguire le istruzioni vocali. Il DAE comunicherà di non toccare il paziente durante l'analisi e se la scarica è consigliata, assicurarsi che nessuno tocchi la vittima e premere il pulsante. Dopo la scarica riprendere immediatamente la RCP con trenta compressioni e due ventilazioni per due minuti, poi il DAE analizzerà nuovamente.
La Legge 116 del 2021 ha esteso la possibilità di utilizzo del DAE anche in assenza di formazione specifica in situazioni di emergenza, nella logica che tentare la defibrillazione è sempre meglio che non fare nulla.
CASI PARTICOLARI DI ARRESTO CARDIACO
Nel trauma la differenza fondamentale è la controindicazione all'estensione della testa per il rischio di lesione alla colonna vertebrale e al midollo spinale del collo. Si ricorre alla manovra di sollevamento della mandibola con due mani dal soccorritore posizionato dietro la testa del traumatizzato.
Nella folgorazione, causata dal passaggio di corrente elettrica attraverso il corpo, gli effetti comprendono ustioni locali nei punti di entrata e uscita e manifestazioni generali come arresto respiratorio, aritmie cardiache fino all'arresto cardiaco. Il primo compito del soccorritore è eliminare la fonte di corrente spegnendo l'interruttore generale, quindi procedere con il BLS.
Nell'annegamento il soccorritore valuta la persona secondo il metodo ABC già proposto. Non ha nessun significato e non ha efficacia qualsiasi tentativo di eliminare acqua dai polmoni: fa solo perdere tempo.
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO
Il sospetto viene quando una persona, specialmente se sta mangiando, presenta improvvisa difficoltà respiratoria con sforzi inspiratori notevoli, cianosi cioè il colorito bluastro delle labbra. Si distinguono l'ostruzione parziale in cui la vittima respira con difficoltà e riesce a tossire, e l'ostruzione completa in cui non parla, non respira, non riesce a tossire e può portarsi le mani alla gola nel classico segno del soffocamento.
Nell'ostruzione parziale il soccorritore stimola la persona a tossire e chiama il 118. Se la vittima diventa debole o smette di respirare ma è ancora in piedi, il soccorritore si posiziona al suo fianco, sorregge il torace con una mano facendo piegare la vittima leggermente avanti e colpisce fra le scapole per cinque volte. Se i colpi non hanno effetto esegue la manovra di Heimlich: si posiziona alle spalle della persona, posiziona le braccia attorno alla vita, pone una mano stretta a pugno tra l'ombelico e l'estremità dello sterno, stringe con l'altra mano il polso della prima, e esercita una spinta verso l'alto con forza per cinque volte. Continua alternando cinque colpi interscapolari e cinque compressioni di Heimlich fino all'espulsione del corpo estraneo o alla perdita di coscienza, nel qual caso si procede con il BLS.
LE URGENZE RESPIRATORIE E CARDIOCIRCOLATORIE
Nell'asma bronchiale si ha una costrizione dei bronchi con difficoltà all'espirazione accompagnata da sibili e fischi. Il soccorritore aiuta la persona a cercare il suo spray, la tranquillizza e chiama il 118.
Nell'intossicazione da monossido di carbonio, gas incolore insapore e inodore prodotto dalla combustione incompleta, il gas si lega all'emoglobina con una forza quasi duecentocinquanta volte superiore all'ossigeno, impedendo il trasporto di ossigeno. Le conseguenze vanno dal malessere alla perdita di coscienza fino alla morte. Il soccorritore si protegge con un fazzoletto umido su naso e bocca, apre immediatamente finestre e porte, spegne la fonte del gas. Se avverte nausea, vertigini o sonnolenza deve immediatamente allontanarsi. In presenza di più persone che contemporaneamente avvertono malessere va sempre sospettato un gas inalato. L'anidride carbonica, presente in depuratori, silos e cantine durante la fermentazione, causa sintomi simili.
Nell'angina pectoris il dolore toracico molto intenso, descritto come pugnalata, forte bruciore o peso insopportabile, che può irradiarsi al braccio sinistro e alla mandibola, si manifesta dopo uno sforzo e si risolve con il riposo. Nell'infarto miocardico acuto le arterie coronarie sono completamente ostruite e una parte del cuore subisce un danno irreversibile: è fondamentale l'ospedalizzazione nel minor tempo possibile. Il soccorritore tranquillizza la persona, non le fa compiere sforzi, riduce la paura che fa aumentare la frequenza cardiaca e la richiesta al cuore in difficoltà. Se si verificano perdita di coscienza e arresto cardiaco, procedere con il BLS.
Nella lipotimia e nella sincope si ha una transitoria perdita di coscienza per caduta della pressione arteriosa e riduzione del flusso di sangue al cervello. Le cause vanno dal caldo intenso a gravi aritmie. Si mette la persona supina sollevando gli arti per favorire il ritorno di sangue al cuore e al cervello.
LE EMORRAGIE
Il sangue è formato da globuli rossi che trasportano ossigeno tramite l'emoglobina, globuli bianchi per le difese immunitarie, piastrine che iniziano la coagulazione formando un tappo, e plasma con i fattori della coagulazione. Tra le funzioni: trasporto di ossigeno e nutrienti, difesa, coagulazione, termoregolazione. I gruppi sanguigni ABO e il fattore Rh determinano la compatibilità trasfusionale: il gruppo O può donare a tutti, il gruppo AB può ricevere da tutti.
Le emorragie interne accumulano sangue nelle cavità corporee senza essere visibili. Le emorragie esteriorizzate comprendono epistassi dal naso, otorragia dall'orecchio che in caso di trauma cranico può indicare una frattura della base cranica, ematemesi con il vomito da ulcera gastrica. Le emorragie esterne con sangue che si riversa all'esterno si distinguono in venose con flusso abbondante e continuo di sangue scuro e arteriose con sangue rosso vivo pulsante.
La gravità dipende dalla quantità persa e dalla rapidità. La perdita improvvisa di quantità rilevanti provoca lo stato di shock: insufficiente distribuzione di sangue agli organi che può portare alla compromissione delle funzioni vitali e alla morte.
Il trattamento con i guanti di lattice prevede la compressione locale con garza sterile premendo con la mano sulla ferita. Se la garza si impregna si aggiungono altre garze senza rimuovere le prime. Se non basta si applica un bendaggio emostatico compressivo con un rotolo di garza e una benda che esercita pressione. Se ancora insufficiente si comprime l'arteria a monte: a livello ascellare e omerale per l'arto superiore, a livello femorale per l'inferiore. Il laccio emostatico che blocca completamente la circolazione va limitato alle emorragie irrisolvibili con altre tecniche come le amputazioni, e non va mai rimosso fino all'arrivo dei sanitari. La posizione antishock con arti sollevati favorisce il ritorno venoso. Coprire la persona per evitare dispersione di calore. Mai somministrare bevande alcoliche che peggiorano lo shock.
LE FERITE E LA LORO MEDICAZIONE
La pelle svolge funzioni protettive come barriera contro i microrganismi, di termoregolazione attraverso la sudorazione, di regolazione delle perdite d'acqua e sensitiva con i recettori di caldo, freddo, dolore e pressione. L'epidermide è lo strato esterno con le cellule della melanina. Il derma contiene vasi sanguigni, terminazioni nervose e ghiandole.
Le ferite si classificano in escoriazione da sfregamento su terreno ruvido, abrasione superficiale da corpo tagliente tangenziale, da taglio con margini netti da coltello, da punta poco estesa ma profonda da chiodo o punteruolo, lacero-contusa con margini irregolari da oggetti a superficie irregolare come sassi. Il trattamento prevede il tamponamento dell'emorragia, il lavaggio con acqua corrente per rimuovere materiale estraneo, la pulizia con garze sterili evitando il cotone idrofilo che si sfilaccia nella ferita, la disinfezione con acqua ossigenata che non lede i tessuti, non brucia, non macchia e allontana il materiale con la schiuma, e la medicazione con cerotti medicati da confezioni sterili aperti solo al momento dell'uso senza toccare la garza con le dita. Per ferite più estese si usano garze sterili fissate con cerotti ai bordi. La copertura vaccinale antitetanica è indicata in tutti i casi di ferita contaminata. Gli oggetti conficcati come lame o frammenti di vetro non vanno rimossi perché possono agire come tappo che riduce la fuoriuscita di sangue.
Le contusioni sono lesioni senza perdita dell'integrità cutanea con dolore, arrossamento, gonfiore e successiva ecchimosi o livido. Il primo soccorso consiste nell'applicazione immediata di ghiaccio per ridurre il dolore e la fuoriuscita di sangue per vasocostrizione.
LE URGENZE DELL'APPARATO LOCOMOTORE
Le distorsioni presentano dolore, rigonfiamento, impossibilità di muovere l'articolazione come la classica distorsione della caviglia. Primo soccorso: immobilizzare, ghiaccio, invio al pronto soccorso. Nelle lussazioni la perdita dei rapporti fra i capi articolari è completa con dolore molto intenso, rigonfiamento, impossibilità di movimento e possibili formicolii per compressione di nervi o vasi. Immobilizzare nella posizione che la persona assume spontaneamente, ghiaccio, pronto soccorso.
Le fratture possono essere complete o incomplete, schiacciate o comminute con numerosi frammenti, scomposte con spostamento dei monconi, esposte con osso visibile attraverso una ferita, o chiuse. Sintomi: dolore intenso, rigonfiamento, deformazione specialmente nelle scomposte, impossibilità di muovere l'arto. Lo spostamento dei monconi ossei può comprimere arterie con interruzione del flusso di sangue e possibile necessità di amputazione, o nervi con paralisi. Questo spostamento può verificarsi al momento dell'infortunio ma anche essere causato da un soccorso incauto: il movimento errato di un arto fratturato può fare perdere i rapporti fra le vertebre già danneggiate con compressione del midollo spinale e danno irreversibile. Il soccorritore non deve fare altro che rendersi conto della situazione, allertare il 118, trattare emorragie e ferite, e in caso di frattura esposta coprire con garza sterile. Mai tentare di raddrizzare l'arto, mai ridurre la frattura.
LE URGENZE DA TEMPERATURE
Le ustioni si classificano in tre gradi. Primo grado con arrossamento superficiale ed eritema, tipico della scottatura solare, guarigione completa con spellatura. Secondo grado con bolle o vescicole dolorose che interessano strati più profondi, guarigione senza esiti se non complicate da infezioni. Terzo grado con distruzione totale della pelle e carbonizzazione dei tessuti, terminazioni nervose distrutte e quindi paradossalmente senza dolore, cicatrici ampie che richiedono chirurgia plastica. La gravità dipende da profondità, estensione, temperatura dell'agente e tempo di contatto: l'acqua bollente scorre e causa ustione superficiale ma dove è trattenuta dagli abiti il contatto prolungato causa ustione più profonda. Il primo soccorso prevede l'eliminazione dell'agente ustionante, il raffreddamento con acqua, la valutazione ABC e l'allertamento del 118.
Le causticazioni da sostanze chimiche come soda caustica e acidi forti richiedono abbondante lavaggio con acqua senza cercare antidoti che potrebbero innescare reazioni pericolose. Per le lesioni oculari irrigare l'occhio con abbondante acqua per alcuni minuti mantenendo le palpebre aperte.
Il colpo di calore comprende crampi muscolari da calore trattabili con ambiente fresco e acqua leggermente salata, esaurimento da calore con vertigini, nausea, pelle sudata, e colpo di calore vero e proprio con temperatura corporea altissima, pelle secca per blocco della sudorazione e possibile perdita di coscienza. Il congelamento colpisce le estremità con pallore, formicolio, perdita di sensibilità fino alla necrosi: riscaldare gradualmente senza bruschi sbalzi termici, mai riscaldamento violento. L'assideramento è l'esposizione generalizzata al freddo con brividi, confusione, alterazione della coscienza fino allo shock.
LE IMPROVVISE PERDITE DI COSCIENZA
Nella crisi epilettica di grande male la persona può lanciare un grido, perde coscienza e cade a terra a peso morto. La prima fase è un irrigidimento dei muscoli del corpo compresi quelli respiratori con possibile cianosi e morsicatura della lingua per contrazione dei muscoli masticatori. Segue una fase di scosse muscolari violente e generalizzate di alcune decine di secondi con perdita di feci e urine. Poi la fase postcritica con incoscienza e respiro normale, risveglio dopo alcuni minuti con mal di testa e dolori muscolari. Il soccorritore limita i danni dalla caduta e dalle scosse senza immobilizzare e senza mettere nulla in bocca, raccoglie informazioni sulla durata e le modalità per i sanitari.
Nel coma diabetico per insufficiente insulina il glucosio si accumula nel sangue con alito acetonico. Nel coma ipoglicemico per eccesso di insulina senza assunzione di alimenti il glucosio manca al cervello. Il soccorritore valuta le funzioni vitali con ABC, libera le vie aeree, allerta il 118 e raccoglie informazioni su terapia insulinica e ultima assunzione di cibo.
Nell'ictus cerebrale, ischemico per ostruzione dell'arteria o emorragico per rottura, le manifestazioni comprendono emiplegia cioè paralisi di una metà del corpo, disturbi di linguaggio, deviazione della bocca, perdita di coscienza, disturbi visivi. Il riconoscimento con il metodo FAST: Face deviazione della bocca quando si chiede di sorridere, Arm impossibilità di sollevare un braccio, Speech difficoltà a parlare o parole incomprensibili, Time il tempo è fondamentale chiamare immediatamente il 112.
PUNTURE DI INSETTI E MORSI DI ANIMALI
Le api lasciano il pungiglione uncinato con la ghiandola velenifera: va sfilato con la lama di un coltellino e mai strappato con le dita per non rompere il sacco velenifero iniettando ulteriore veleno. Le vespe hanno pungiglione liscio e possono pungere ripetutamente. Lavare, disinfettare, ghiaccio. Pericolose se la persona è allergica con rischio di shock anafilattico caratterizzato da arrossamento cutaneo, grave difficoltà respiratoria per edema della glottide che chiude le vie aeree, e caduta della pressione con shock. Pericolose anche in caso di punture multiple o localizzate nel collo o nella bocca dove il gonfiore può ostruire le vie aeree.
Il morso di vipera, unico serpente velenoso in Italia diffuso in tutte le regioni tranne la Sardegna, si riconosce per due punti rossi distanziati circa un centimetro lasciati dai denti veleniferi. Testa triangolare schiacciata, pupilla verticale a fuso, corpo tozzo con coda breve. Provoca arrossamento, gonfiore, dolore che si espandono, poi dopo circa un'ora nausea, vomito, possibile shock. Tenere la persona ferma perché i movimenti agevolano la diffusione del veleno. Lavare e disinfettare. Rimuovere anelli e braccialetti prima del gonfiore. Applicare un laccio non troppo stretto dieci centimetri a monte del morso lasciando passare un dito sotto per rallentare il flusso linfatico senza bloccare la circolazione. Assolutamente da evitare succhiare il sangue con la bocca e usare il siero antivipera che può creare danni più gravi del veleno.
Le zecche si rimuovono senza frammentarle coprendo con batuffolo imbevuto di alcool per far rilasciare la presa, poi con pinzette apposite evitando la ritenzione del rostro nella cute. Disinfettare e fare visita medica per il rischio di malattia di Lyme da Borrelia burgdorferi. I morsi di topo o ratto richiedono disinfezione e ospedalizzazione per profilassi antibiotica e antitetanica dato il rischio di tetano, rabbia e leptospirosi.
URGENZE PEDIATRICHE
Il bambino non è un adulto in miniatura. Si definiscono neonati da un giorno a un mese, lattanti da un mese a un anno, bambini piccoli da uno a otto anni. Un lattante di un anno pesa circa otto-dieci chili, un bambino di otto anni circa venti-venticinque chili. La frequenza cardiaca nel neonato è circa centoquaranta al minuto, la frequenza respiratoria è trentacinque-quaranta al minuto. Nell'adulto l'arresto cardiaco è quasi sempre di origine cardiaca con fibrillazione ventricolare. Nel bambino è quasi sempre l'ultimo stadio di una patologia respiratoria con ridotto ossigeno nel sangue.
Il BLS pediatrico: valutare la coscienza chiamando e scuotendo gentilmente. Se privo di coscienza, posizionare supino su piano rigido, aprire le vie aeree con estensione parziale della testa nel bambino e semplice sollevamento del mento nel lattante dove l'estensione può chiudere la trachea molle. Valutare il respiro con GAS per dieci secondi. Se non respira, eseguire cinque ventilazioni lente e progressive per avere almeno due insufflazioni efficaci. Nel lattante la ventilazione è bocca-bocca-naso posizionandosi su bocca e naso contemporaneamente. Se non ci sono segni di circolo, eseguire le compressioni: nel lattante con due dita sotto la linea intermammillare o con i pollici abbracciando il torace, nel bambino con una sola mano. L'abbassamento dello sterno è un terzo del diametro del torace. Frequenza cento al minuto, cicli di trenta compressioni e due ventilazioni.
Nell'ostruzione da corpo estraneo, frequente sotto i quattro anni, se il bambino è cosciente e tossisce non eseguire manovre ma invitare a tossire. Se non riesce a tossire né piangere: nel lattante alternare cinque colpi interscapolari con il piccolo prono sull'avambraccio con testa in basso a cinque compressioni toraciche con il lattante supino. Nel bambino oltre un anno cosciente eseguire la manovra di Heimlich posizionandosi alle spalle con pugno tra sterno e ombelico. Se perde coscienza procedere con il BLS pediatrico.
Le convulsioni febbrili del lattante e bambino piccolo dai sei mesi ai quattro anni sono scosse scatenate da un rialzo violento della temperatura. Sono generalmente benigne e autolimitantisi. Proteggere il piccolo da autolesioni, posizione laterale di sicurezza, sorvegliare le vie aeree per possibili episodi di vomito. Raffreddare senza sbalzi violenti: indumenti leggeri, spugnature con acqua tiepida, ghiaccio avvolto in panno sul capo.
Nell'epistassi del bambino, comune per fragilità dei capillari nasali, mantenere la testa piegata in avanti per non far deglutire il sangue, stringere le narici per alcuni minuti come tamponamento meccanico. Non usare cotone che si appiccichirebbe al coagulo strappandolo alla rimozione.
LA CASSETTA DI PRIMO SOCCORSO
Il D.M. 388/2003 stabilisce il contenuto minimo: guanti sterili monouso in numero sufficiente, una visiera paraschizzi, un flacone di iodopovidone al dieci per cento da un litro, un flacone di soluzione fisiologica da cinquecento millilitri, compresse di garza sterile di dimensioni diverse, pinzette da medicazione sterili monouso, una confezione di rete elastica, una confezione di cotone idrofilo, due confezioni di cerotti di varie misure, due rotoli di cerotto alto due virgola cinque centimetri, un paio di forbici, tre lacci emostatici, due confezioni di ghiaccio pronto uso, due sacchetti monouso per raccolta rifiuti sanitari, un termometro, un apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa e istruzioni sul modo di usare i presidi e di prestare i primi soccorsi in attesa del servizio di emergenza. La cassetta deve essere collocata in un luogo facilmente accessibile e chiaramente segnalato con il cartello bianco con la croce su fondo verde. Deve essere controllata periodicamente dall'addetto al primo soccorso per verificare che il contenuto sia completo e che i materiali non siano scaduti.