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Il rischio clinico: sicurezza delle cure e segnalazione degli eventi avversi

Segnalare un errore non è un atto di accusa verso qualcuno: è il modo in cui un sistema sanitario impara a non ripeterlo.

5 min di ascolto 339 parole Repertorio Regione Campania · EQF 3

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La sicurezza delle cure è oggi riconosciuta come parte costitutiva del diritto alla salute, e coinvolge ogni figura professionale che opera in ambito assistenziale, incluso l'operatore socio-sanitario, chiamato a contribuire alla prevenzione e alla segnalazione degli eventi avversi.

CHE COS'È IL RISCHIO CLINICO

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente subisca un danno non intenzionale, temporaneo o permanente, causato dal processo assistenziale piuttosto che dalla sua condizione clinica di base. Comprende eventi molto diversi tra loro per gravità: dal quasi-evento, in cui l'errore viene intercettato prima di causare un danno, all'evento avverso vero e proprio, fino all'evento sentinella, un evento avverso di particolare gravità che richiede un'indagine immediata e approfondita da parte dell'organizzazione.

LA NORMATIVA DI RIFERIMENTO

La legge numero ventiquattro del duemiladiciassette, conosciuta anche come legge Gelli-Bianco, ha riorganizzato in modo sistematico la materia della sicurezza delle cure e della responsabilità professionale. Ha istituito in ogni Regione i Centri per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente. Ha inoltre previsto, per le strutture sanitarie, l'obbligo di dotarsi di una funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico.

IL RUOLO DELL'OSS NELLA PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI

L'operatore socio-sanitario contribuisce alla sicurezza delle cure attraverso comportamenti quotidiani apparentemente semplici ma decisivi: la corretta identificazione della persona assistita prima di ogni intervento, l'attenzione scrupolosa nel seguire le procedure di prevenzione delle cadute, delle lesioni da pressione e degli errori di somministrazione durante il supporto all'assunzione della terapia, la segnalazione tempestiva di ogni anomalia osservata, anche quando non riguarda direttamente il proprio operato.

LA CULTURA DELLA SEGNALAZIONE

Un sistema sanitario maturo considera la segnalazione di un errore o di un quasi-errore non come un atto da punire, ma come un'occasione di apprendimento collettivo per evitare che lo stesso evento si ripeta in futuro. Questo approccio, spesso definito cultura no-blame, incoraggia gli operatori a segnalare senza timore di ritorsioni, ed è alla base dei sistemi di incident reporting adottati da molte aziende sanitarie, attraverso i quali ogni operatore, incluso l'OSS, può segnalare in forma protetta gli eventi osservati.

Domande dalla lezione

Che cos'è un evento sentinella?
Un evento avverso di particolare gravità, che richiede un'indagine immediata e approfondita da parte dell'organizzazione.
Come si chiama la legge del duemiladiciassette che ha riorganizzato la sicurezza delle cure in Italia?
La legge numero ventiquattro, detta legge Gelli-Bianco.
Cosa si intende per cultura no-blame nella segnalazione degli errori?
Un approccio che considera la segnalazione un'occasione di apprendimento, non un atto da punire.
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