La disfagia, già incontrata come segno clinico in altre lezioni, merita qui un approfondimento specifico sulla sua valutazione. Esiste infatti una procedura di screening standardizzata, il test dell'acqua, o Water Swallow Test, che l'infermiere formato utilizza per identificare precocemente il rischio di aspirazione. L'OSS deve conoscerla, per collaborare correttamente alla sua esecuzione, e alla successiva gestione del pasto.
QUANDO SI ESEGUE LO SCREENING
Le linee guida cliniche raccomandano lo screening della deglutizione in ogni persona con un ictus acuto, prima di somministrare qualunque cibo o liquido per bocca. Lo raccomandano, più in generale, in ogni persona con un sospetto clinico di disfagia: per esempio dopo un evento neurologico, in presenza di demenza avanzata, o dopo un periodo di digiuno prolungato per intubazione o sondino. Lo screening non va mai eseguito se la persona non è cosciente o vigile, se presenta una dispnea evidente, o se sono già presenti segni conclamati di inalazione: in questi casi la valutazione richiede altri strumenti clinici, non il test dell'acqua.
LA PREPARAZIONE PRIMA DEL TEST
Prima di eseguire lo screening, chi lo conduce osserva alcuni elementi preliminari: il livello di vigilanza e di collaborazione della persona, la gestione delle secrezioni presenti in bocca e in gola, la frequenza con cui la persona deglutisce spontaneamente la propria saliva, la presenza di problemi respiratori, il controllo del capo e del tronco, che devono poter essere mantenuti in posizione eretta durante il test. La persona va sempre posizionata seduta, con la testa in asse, mai reclinata all'indietro.
LA PROCEDURA DEL TEST DELL'ACQUA
Nella versione più diffusa in Italia, si offre alla persona un cucchiaino di circa cinque millilitri di acqua naturale a temperatura ambiente, ripetendo la somministrazione per tre volte consecutive, verificando dopo ogni cucchiaino l'avvenuta deglutizione e attendendo alcuni secondi prima di procedere oltre. Chi esegue il test osserva attentamente la comparsa di segni di allarme: tosse durante o subito dopo la deglutizione, un cambiamento della voce che diventa gorgogliante o umida, una sensazione di soffocamento riferita dalla persona, uno sforzo evidente nel deglutire. Se compaiono tosse severa o voce gorgogliante già ai primi cucchiaini, il test si interrompe immediatamente: si tratta di un segno di disfagia grave, e si raccomanda in questo caso di non procedere con l'alimentazione orale, orientandosi verso vie di nutrizione alternative in attesa di una valutazione specialistica più approfondita.
LA VALUTAZIONE PIÙ APPROFONDITA
Quando il test dell'acqua non evidenzia segni allarmanti, chi esegue lo screening può procedere a una valutazione più articolata, la Bedside Swallowing Assessment, che attraverso un sistema di punteggio più dettagliato permette di stratificare ulteriormente il rischio di aspirazione. Un punteggio elevato in questa scala indica un rischio alto e suggerisce di considerare forme di alimentazione artificiale, mentre un punteggio più contenuto permette di avviare in sicurezza un'alimentazione per bocca, mantenendo comunque un'osservazione attenta nei pasti successivi.
IL RUOLO DELL'OSS NELLO SCREENING E NEI PASTI SUCCESSIVI
L'esecuzione formale del test dell'acqua e della scala di valutazione resta competenza infermieristica, ma l'OSS gioca un ruolo cruciale sia prima sia dopo: segnala tempestivamente ogni sospetto di difficoltà a deglutire osservato durante l'assistenza quotidiana, per esempio una persona che tossisce spesso durante i pasti anche senza uno screening formale ancora eseguito; e, una volta che la disfagia è stata accertata e classificata, applica con rigore le indicazioni ricevute su consistenza degli alimenti, addensamento dei liquidi, postura durante il pasto, osservando costantemente la comparsa degli stessi segni di allarme utilizzati nello screening iniziale.
I SEGNI E SINTOMI DA RICONOSCERE NELLA QUOTIDIANITÀ
Al di là del momento formale del test, alcuni segnali quotidiani suggeriscono una possibile disfagia non ancora diagnosticata: scialorrea, cioè un'eccessiva salivazione, residui di cibo che restano in bocca dopo il pasto, deglutizioni multiple per lo stesso boccone, un pasto che si allunga in modo anomalo rispetto al solito, febbre ricorrente senza causa apparente, spesso segno di una polmonite da inalazione silente e ripetuta nel tempo.