La legge trentotto del duemiladieci, già incontrata a proposito delle cure palliative, ha introdotto in Italia l'obbligo di registrare sistematicamente il dolore in cartella clinica, con un valore numerico, non con un generico presente o assente. Questo obbligo normativo riflette un principio clinico più profondo: il dolore è quello che la persona dice che sia, ma quando la persona non può più dirlo, il dolore non scompare, cambia solo il modo in cui va cercato.
LE SCALE PER LA PERSONA CHE PUÒ COMUNICARE
Nella persona in grado di esprimersi, gli strumenti più diffusi sono tre. La scala VAS, Visual Analogue Scale, è una linea continua di dieci centimetri, sulla quale la persona indica l'intensità percepita. La scala NRS, Numeric Rating Scale, chiede invece di esprimere il dolore con un numero: da zero, assenza di dolore, a dieci, il peggior dolore immaginabile. Le scale con facce, come la scala di Wong-Baker, sono particolarmente utili con i bambini, o con le persone che hanno difficoltà a gestire concetti numerici astratti. La domanda diretta, formulata con chiarezza, su una scala da zero a dieci quanto le fa male adesso, resta lo strumento più semplice ed efficace quando la comunicazione verbale è possibile.
IL PROBLEMA DELLA PERSONA NON COMUNICANTE
Nelle persone con demenza avanzata, con grave compromissione cognitiva, o in stato di incoscienza, le scale basate sull'autovalutazione non sono applicabili, ma questo non significa che il dolore non vada cercato: significa che va osservato indirettamente, attraverso il comportamento. È documentato che le persone con decadimento cognitivo severo ricevono, a parità di condizione dolorosa, un trattamento antalgico inferiore rispetto a persone cognitivamente integre, semplicemente perché il dolore non viene adeguatamente riconosciuto: un problema di equità assistenziale, prima ancora che tecnico.
LE SCALE OSSERVAZIONALI PER LA PERSONA NON COMUNICANTE
Per questo sono state sviluppate scale comportamentali specifiche. La PAINAD, Pain Assessment in Advanced Dementia, sviluppata nel duemilatré e validata anche in lingua italiana, osserva cinque indicatori: la respirazione, la vocalizzazione, l'espressione del volto, il linguaggio del corpo e la consolabilità della persona, attribuendo a ciascuno un punteggio che genera un totale indicativo dell'intensità del dolore. La Doloplus due, derivata da una scala originariamente pediatrica, valuta dieci elementi distribuiti su tre aree: le reazioni somatiche, come lamenti e posture antalgiche, le reazioni psicomotorie, come la resistenza durante l'igiene o la ridotta mobilità, e le reazioni psicosociali. La NOPPAIN è un altro strumento validato con impostazione simile.
I SEGNALI COMPORTAMENTALI DA OSSERVARE
Indipendentemente dalla scala formale utilizzata dall'infermiere, l'OSS può contribuire osservando alcuni segnali chiave: un'espressione del volto tesa, contratta o sofferente; vocalizzazioni insolite, lamenti, pianto; una resistenza inattesa durante le manovre di igiene o di mobilizzazione; un cambiamento del linguaggio corporeo, come l'irrigidimento o la protezione di una parte del corpo; un peggioramento improvviso dell'agitazione o, al contrario, un'apatia inusuale. Un principio guida, spesso richiamato dalla letteratura infermieristica, è utile a orientare l'attenzione dell'operatore: una persona con demenza avanzata che appare più irrequieta o confusa del solito potrebbe semplicemente avere dolore, e non necessariamente un peggioramento cognitivo.
IL RUOLO DELL'OSS
L'operatore non applica formalmente le scale del dolore, competenza infermieristica, ma è spesso la figura che osserva questi segnali per prima, nel corso delle attività assistenziali quotidiane come l'igiene o la mobilizzazione, momenti in cui il dolore, se presente, tende a manifestarsi più chiaramente. Riferire con precisione quanto osservato, indicando il momento e la circostanza in cui il segnale è comparso, permette all'infermiere di applicare correttamente lo strumento di valutazione più adatto e di attivare, se necessario, il trattamento antalgico appropriato.